Dwa przypadki ropni pełzakowych wątroby z ujemnymi wynikami serologicznymi – trudności w diagnostyce i różnicowaniu

Opublikowano: 13 luty 2013
W styczniowo-lutowym numerze Journal of Travel Medicine opublikowano artykuł opisujący dwa przypadki ropni pełzakowych wątroby z ujemnymi wynikami serologicznymi. Autorzy podkreślają istotę znaczenia immunodiagnostyki w różnicowaniu ropni pasożytniczych i bakteryjnych, ze względu na częsty, bardzo podobny przebieg choroby.
 
Pierwszy pacjent to 27 letni Francuz po 6 miesięcznym pobycie w Nepalu. Uskarżał się na dolegliwości bólowe w prawym podżebrzu oraz poty nocne trwające od 5 dni. Parametry zapalne były podwyższone. Temperatura ciała wynosiła 37,5 oC. Tomografia komputerowa brzucha wykazała hypodensyjną zmianę w prawym płacie wątroby, sugerującą ropień. Wykonano lateksowy test aglutynacyjny w kierunku ropnia pełzakowego. Wynik okazał się ujemny. Nie mogąc wykluczyć etiologii pasożytniczej, włączono empiryczną terapię amokscyliną z kwasem klawulonowym i metronidazol. Z uwagi za ryzyko pęknięcia ropnia zdecydowania się wykonać drenaż. W zdrenowanym materiale potwierdzono obecność cyst i trofozoitów E. hystolityca.
 
Drugi przypadek to 45 letni Francuz, który w trzecim tygodniu swojego pobytu w Czadzie  uskarżał się na dolegliwości bólowe w prawym podżebrzu, gorączkę dochodzącą do 40,0 oC i żółtaczkę cholestatyczną. USG jamy brzusznej wykazało ropień wątroby uciskający drogi żółciowe. Włączono empiryczną antybiotykoterapię dożylną: cefotaksym, gentamycyna i metronidazol. Markery zapalane były podwyższone. Serologiczne testy w kierunku pełzakowego ropnia wątroby były negatywne. Zdecydowano się wykonać drenaż zmiany. Badanie mikroskopowe potwierdziło pasożytniczą etiologię ropnia.
 
W każdym przypadku ropnia wątroby zawsze należy brać pod uwagę etiologię pasożytniczą i bakteryjną. Należy pamiętać, że w sytuacji niewykonywania drenażu zmiany, zastosowane antybiotyki powinny być skuteczne w kierunku bakterii beztlenowych i E. histolityca.
 
Podstawowym testem immunologicznym dla potwierdzenia etiologii pasożytniczej jest test lateksowy, który jest szybki i łatwy w interpretacji.  Badania serologiczne, nawet te bardziej skomplikowane technicznie, mają pewne ograniczenia. Przede wszystkim na terenach endemicznych dodatnie testy serologicznie nie mogą wykluczyć zakażenia mającego miejsce w przeszłości, przeciwciała p/ciwko E. histolityca potrafią być długo obecne we krwi pacjenta. Zarejestrowano dwa przypadki dodatniej serologii w kierunku zakażenia E. histolityca spowodowane rakiem wątrobowokomórkowym. Immunodiagnostyka może dawać również wyniki fałszywie negatywne, spowodowane nieadekwatną odpowiedzią systemu odpornościowego pacjenta, zastosowaną metodą diagnostyczną czy szczepem patogenu.
 
oprac. lek. Szymon Nowak
źródło: Otto M-P. i wsp.; False Negative Serologies in Amebic Liver Abscess: Report of Two Cases; Journal of Travel Medicine, 2013
 
 

Niepełnowartościowe leki z Azji masowo zalewają Afrykę

Opublikowano: 23 styczeń 2013
Jak donosi The Guardian, międzynarodowi eksperci przestrzegają przed masowym napływem podrobionych leków, zwłaszcza antymalarycznych, do Afryki. Sprzyja temu przede wszystkim brak nadzoru i kontroli – zarówno w Azji, gdzie takie leki się produkuje, jak i w samej Afryce, gdzie „dziurawe” granice pozwalają na import niepełnowartościowych medykamentów.
 
Trudno jednoznacznie określić skalę problemu, głównie ze względu na niejednolite systemy opieki zdrowotnej w krajach Afryki. Niemniej niektóre badania stwierdzają, że w samej Tanzanii i Ugandzie, nawet 1/3 leków na malarię to podróbki wyprodukowane w Chinach lub Indiach.
 
Nie dość, że podrobione leki nie leczą, ale też sprzyjają rozwojowi oporności patogenów. Skala problemu podrobionych leków alarmuje od lat. Niemniej ze względu na głęboko zakorzenione interesy wielu stron – rządów, organizacji pozarządowych i przedsiębiorstw farmaceutycznych – wcale nie sprzyjają temu aby nazywać podrabianie leków plagą. Ze względu na interesy wyżej wymienionych, podrabia się wszystko, od leków na AIDS do środków antykoncepcyjnych.
 
Jest to również istotny problem ekonomiczny. Jeśli przyjąć, że opakowanie podrobionych leków na malarię kosztuje 3 funty, to szacuje się, że roczny obrót podróbkami to kwoty rzędu 46 miliardów funtów.
 
„Chcąc walczyć z problemem, trzeba mieć bardzo dobrze działający organ nadzoru, skuteczną współpracę, dobrze działającą sieć międzynarodową, oraz porozumienia międzyrządowe” – mówi Sabine Kopp ze Światowej Organizacji Zdrowia. Żaden z tych elementów nie jest spełniany, przez co firmy produkujące podróbki, nadal nie przejmując się losem chorych, mogą zajmować się zyskownym interesem.
 
oprac. lek. Szymon Nowak
źródło: The Guardian
 
 

Termin eradykacji polio znów niedotrzymany

Opublikowano: 21 styczeń 2013
Wraz z końcem grudnia 2012 upłynął kolejny termin definitywnej eradykacji dzikich szczepów wirusa polio. Zapoczątkowana w 1988 roku Światowa Inicjatywa na Rzecz Eradykacji Polio, zakładała osiągnięcie celu na rok 2000. Potem wielokrotnie termin ten był przekładany.
 
W 2012 roku zarejestrowano łącznie – 215 przypadków, co w porównaniu z 650 przypadkami w 2011 roku, wydaje się napawać optymizmem szybkiej realizacji założeń Inicjatywy. Niemniej koniec roku nie był wcale tak bardzo optymistyczny. W Pakistanie wirus znów zaatakował. W połowie grudnia 9 pracowników zostało zastrzelonych podczas wykonywania szczepień dzieci w domach, w ramach narodowego programu walki z polio. 1 stycznie 2013 powiadomiono o zabiciu kolejnych 6 pracowników – 5 kobiet i jednego mężczyzny – lekarza. Morderstwa miały miejsce głównie w dystrykcie Khyber Pakhtunkhwa, w którym rejestrowano więcej niż 40% wszystkich przypadków zachorowań w całym 2012 roku. Zgony pracowników wykonujących szczepienia Sekretarz Generalny ONZ, Ban Ki-Moon nazwał bezsensownymi i niewybaczalnymi. Ze względów bezpieczeństwa, ONZ postanowiło okresowo zawiesić swój udział w akcji prowadzenia szczepień w Pakistanie.
 
Kobiety stanowiły większość wśród zabitych. Ma to związek z uwarunkowaniami kulturowymi w tym kraju, gdyż tylko kobiety mogą wchodzić do domów, szczepić dzieci i tłumaczyć matkom sens działania szczepionki. W lipcu ubiegłego roku, pakistańscy Talibowie zawiesili program szczepień w odwecie, za użycie przez USA samolotów bezzałogowych w przestrzeni powietrznej Pakistanu. Szacuje się, że wskutek wstrzymania programu przez Talibów, nawet 3,5 miliona dzieci nie zostało zaszczepionych.
 
Śmierć pracowników zdrowotnych w Pakistanie niewątpliwie odbije się echem również w sąsiednim Afganistanie – kraju, który razem z Nigerią dalej zaliczany jest jako endemiczny dla polio. Badania wykazały, że dwa z trzech ogniw łańcucha transmisji w Afganistanie pochodzi z Pakistanu. Także inne kraje sąsiednie są zagrożone. W Chinach w 2011 roku potwierdzono występowanie polio po raz pierwszy od 1999 roku; ognisko to związane było również z endemią w Pakistanie.
 
Eksperci WHO przestrzegają, że śmierć pracowników opieki zdrowotnej w Pakistanie może zmusić do zmiany strategii postępowania na rzecz zwalczania polio. W czasie kampanii szczepień w Nigerii, w latach 2003-2004 doszło do bojkotu, wysunięto bowiem podejrzenie, że szczepienie może powodować bezpłodność. Bojkot ten objął nie tylko Nigerię, ale również 15 innych krajów Afryki i  dotarł także do Indonezji.
 
Programu szczepień, bezwzględnie musi być kontynuowany w 2013 roku. Ważne jest uświadomienie ludzi, że program służy tylko i wyłącznie poprawie ich zdrowia. Koniecznie jest także lepsze zintegrowanie szczepień przeciwko polio z rutynowym programem immunizacji.
 
oprac. lek. Szymon Nowak
źródło: „Global polio eradication: not there yet”, The Lancet, Vol 381, styczeń 2013
 
 

WHO proponuje plan eradykacji śpiączki afrykańskiej

Opublikowano: 20 styczeń 2013
Aż 17 chorób znajduje się na liście Światowej Organizacji Zdrowia wyliczającej zaniedbywane choroby tropikalne. Według danych WHO, z ich powodu, stan zdrowia nawet 1 miliard ludzi na świecie może być zagrożony. Zaniedbywane choroby tropikalne mają nie tylko skutki zdrowotne, ale także socjalne i ekonomiczne. Od wielu lat WHO mówi o konieczności „powalenia na kolana” tych jednostek chorobowych. Rozumie się przez to ich eradykcję lub eliminację. Obecnie jedynie dwie choroby z tej listy zostały zaplanowane do eradykacji: frambezja i drakunkuloza. Trzy kolejne: trąd, ślepota rzeczna i limfatyczne filariozy są na czele listy chorób, dla których w krótkim czasie możliwa będzie eliminacja. W grudniu 2012 grupa ekspercka WHO zaakceptowała również plan eliminacji śpiączki afrykańskiej.
 
Głównym problemem eradykacji śpiączki afrykańskiej jest przenosiciel choroby – mucha tse tse, oraz zwierzęta, które mogą stanowić rezerwuar pasożyta. Mimo to, jak twierdzą eksperci WHO istnieją możliwości zredukowania liczby przypadków śpiączki do zera i zahamowania transmisji przez wyszukanie i wyleczenie zarażonych ludzi. Są co najmniej dwa ważne powody dążenia do eliminacji śpiączki: bez leczenia choroba jest w większości przypadków śmiertelna i powód ekonomiczny – śpiączka najczęściej dotyka ludzi w wieku produkcyjnym.
 
Wykrywanie i wyleczenie zarażonych ludzi nie jest łatwym zadaniem. Większość przypadków ma miejsce w oddalonych od miast, wiejskich regionach. Ponadto choroba przez pierwsze miesiące, a nawet lata od zarażenia może nie dawać specyficznych objawów. W tym okresie pasożyt bytuje we krwi pacjenta, w jego węzłach chłonnych, ale nie wnika do ośrodkowego układu nerwowego, który jest odpowiedzialny za główne objawy takie jak zmiany zachowania i zaburzenia świadomości. Dostępne leki są skuteczne, ale toksyczne, a poza tym nie ma prostego i dostępnego testu diagnostycznego. Próba stosowania środków owadobójczych czy pułapek do kontroli przenosiciela, są metodami zbyt drogimi aby stosować je na szeroką skalę. Mimo tych trudności eksperci uważają, że eliminacja śpiączki afrykańskiej jest możliwa, prawie udało się to już w przeszłości. W czasach kolonialnych przymusowe przesiedlenia ludności na tereny endemiczne spowodowały znaczny wzrost zachorowań na śpiączkę. W 1906 roku Churchill przyznał, że z powodu epidemii śpiączki afrykańskiej Uganda straciła 1/3 swojej populacji. W 1930 roku liczba przypadków osiągnęła 50 000, we wschodniej i centralnej Afryce, by dwie dekady później spaść do 3000, dzięki masowej kampanii prowadzonej przez administrację kolonialną, systematycznemu screeningowi populacji oraz leczeniu zarażonych. W  1962 roku stanowczo ogłoszono, że śpiączka została pokonana. Niestety, przez następne dekady, w wyniku konfliktów zbrojnych, które powodowały ograniczony dostęp medyków do odległych wiosek, niewystarczające pokrycie zapotrzebowania na leki oraz wycofanie międzynarodowej społeczności z ochrony zdrowia już niepodległych państw Afryki – nastąpił nawrót choroby. W 1995 roku WHO mówiło nawet o 300 000 przypadków na świecie. Obecnie 70 milionów ludzi mieszka na terenach zagrożonych występowaniem śpiączki, w tym 2/3 żyje na terenie Demokratycznej Republiki Konga, gdzie pojawia się prawie 85 % przypadków choroby.
 
Anne Moore, która przewodziła grupie eksperckiej WHO w grudniu stwierdziła, że plan eliminacji śpiączki afrykańskiej jest bardzo dobrze skonstruowany. „Strategia kontroli choroby polega na tym, że przyglądamy się całej populacji wioski, potwierdzamy diagnozę w podejrzewanych przypadkach, hospitalizujemy i leczymy oraz namawiamy pacjentów aby zgłaszali się na wizyty kontrolne przez kolejne dwa lata. Takie postępowanie zadziałało już w czasach kolonialnych, jakkolwiek zmniejszenie liczby przypadków nastąpiło dopiero po 30 latach. Obecnie mamy więcej doświadczenia, lepsze narzędzia zwalczania i potrafimy dostosowywać postępowanie do różnych epidemiologicznych sytuacji. Powinno nam to zająć mniej czasu.”
Uczestnicy grudniowego spotkania przyjęli jednogłośnie koniczność ograniczenia, do 2020 roku, liczby przypadków śpiączki do 1 na 10 000 mieszkańców, co najmniej na 90% terenów, na których choroba występuje.
 
oprac. i tłum. lek. Szymon Nowak
źródło: Murice J., „New WHO plan targets the demise of sleeping sickness”,
The Lancet, Vol 381, styczeń 2013
 
 

Nawet sto tysięcy przypadków zachorowań spowodowanych norowirusem

Opublikowano: 15 styczeń 2013
Jak donosi Daily Telegraph, w okresie około świątecznym, w Wielkiej Brytanii nawet sto tysięcy osób przechodziło nieżyt żołądkowo-jelitowy spowodowany zakażeniem norowirsuem.
Agencja Bezpieczeństwa Zdrowotnego Wielkiej Brytanii potwierdza, że udokumentowano laboratoryjnie 3877 przypadków, w okresie jesienno-zimowym. Jest to o 72% więcej niż rok wcześniej. Agencja przyjęła, że statystycznie na każdy potwierdzone zachorowanie może przypadać nawet 288 innych osób, które nie zgłaszają się ze swoimi dolegliwościami do lekarza. Daje to liczbę 1.12 miliona przypadków w całej Wielkiej Brytanii.
John Harris, ekspert zajmujący się tematyką zakażeń wywoływanych przez norowirusy mówi, że w okresie bożonarodzeniowo-noworocznym liczba przypadków znamiennie rośnie – co nie jest niczym niezwykłym. Dodaje, że norowirus jest bardzo zakaźny. Chcąc ustrzec się przed zachorowaniem należy bezwzględnie przestrzegać zasad higieny. Brytyjczycy prowadzą kampanię której hasłem jest „Catch it, Bit nit, Kil it” (Złap, Wyrzuć, Zabij),która ma uświadomić społeczeństwu jak istotne jest właściwe mycie rąk. Należy także unikać kontaktu z dużym zbiorowiskiem ludzi, takimi jak szpitale, szkoły, domy opieki.
oprac. lek. Szymon Nowak
źródło: Daily Telegraph
 
 

Choroba rąk, stóp i ust wywoływana enterowirusem 71 - południowy Wietnam 2011

Opublikowano: 04 styczeń 2013
Grudniowy numer Emerging Infectious Diseases donosi o znacznym rozpowszechnieniu choroby rąk, stóp i ust (HFMD) w Wietnamie, wywoływanej przez zakażenie enterowirusem 71 (EV71). Najczęściej dotyka ona dzieci poniżej 5 roku życia, co jest również czynnikiem ryzyka cięższego przebiegu zakażenia.
 
Fot. 1. Zmiany skórne na stopie w przebiegu choroby rąk,
stóp i ust. (źródło: www.ncbi.nlm.nih.gov)
 
EV 71 w Wietnamie wyizolowano pierwszy raz w 2003 roku. W okresie luty 2011-lipiec 2012 stwierdzono 174 tysiące przypadków HFMD oraz 200 zgonów w samym Wietnamie. Najwięcej zachorowań miało miejsce we wrześniu 2011. Wietnamskie Ministerstwo Zdrowia opracowało 4 stopniową skalę ciężkości zakażenia:
 
1.   Niepowikłana choroba z pęcherzykami na dłoniach, stopach i w jamie ustnej
2.      Zakażenie obejmuje OUN:
2a. mioklonie palców zauważone przez opiekuna dziecka
2b. mioklonie palców zauważone przez lekarza
3.      Występuje dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego: gorączka niereagująca na leki przeciwgorączkowe z nadciśnieniem i tachykardią
4.      Niewydolność krążeniowo-oddechowa z obrzękiem płuc lub krwotokiem.
 
Stopnie 2b, 3 i 4 klasyfikują zachorowanie jako ciężkie i są wskazaniem do leczenia szpitalnego. Mioklonie i cięższe powikłania neurologiczne z reguły wymagają leczenia fenobarbitalem. Utrzymująca się tachykardia, gorączka niespadająca po lekach, nieregularny oddech, nadciśnienie są wskazaniem do podaży immunoglobulin. Kiedy stan dziecka nie ulega poprawie należy wdrożyć hemofiltrację.
Autorzy doniesienia zebrali dane od 3791 pacjentów. 95% to dzieci w wieku 1-4 lat. W czasie przyjęcia 17% dzieci klasyfikowano jako stopień 1, 73% jako 2a, 9% jako 2b, 1% jako 3 i 0,4% jako stopień 4. Sześcioro dzieci zmarło. Średni czas hospitalizacji wynosił 3 dni. 12% dzieci ze stopniem 2b lub cięższym leczono IVIG, u 0,6% włączono hemofiltrację. U części dzieci udało się potwierdzić zakażenie dzięki RT-PCR.
 
EV 71 jest częstym czynnikiem sprawczym choroby rąk, stóp i ust o ciężkim klinicznym przebiegu, dotykającym głownie kraje Południowej Azji. Potencjał pandemiczny wirusa jest trudny do określenia. W Wietnamie i krajach sąsiednich EV71 ma miano patogenu endemicznego, badania serologiczne wykazały serokonwersję u 14% dzieci w drugim roku życia. Wskaźnik śmiertelności jest niski, jednak stopień rozpowszechnienia, trudności w określeniu czynników ryzyka cięższego przebiegu choroby  są istotnym problemem systemów zdrowotnych, wymagającym monitorowania. Do momentu wyprodukowania skutecznego szczepienia ważne jest właściwe postępowanie ograniczające liczbę zakażeń (mycie rąk, wczesna diagnoza, izolacja chorych dzieci).
 
oprac. lek. Szymon Nowak
źródło: Khanh T.H. i wsp.; „Enterovirus 71-associated Hand, Foot and Mouth Disease, Southern Vietnam, 2011”; Emerging Infectious Diseases, Vol. 18, No 12, December 2012
 
 
 

Wirus gorączki krwotocznej Chikungunya w Kambodży

Opublikowano: 04 styczeń 2013
Wirus Chikungunya (CHIKV) po raz pierwszy opisany został w połowie lat ‘50 w Tanzanii. W latach ‘60 pojawiał w krajach Afryki Subsaharyjskiej i w Azji. Ponownie był odnotowywany w latach 1999-2000 w Demokratycznej Republice Konga i w 2004 roku w Kenii. W kolejnych latach potwierdzano jego występowanie na Seszelach, na Mauritiusie, w Indiach, na Sri Lance, w Malezji, w Singapurze, w Tajlandii i w Chinach. Warto przypomnieć, że za transmisję wirusa odpowiedzialne są komary z rodzaju Aedes spp., oraz, że występują trzy genotypy wirusa: zachodnio afrykański, środkowo-wschodnio-południowo afrykański (ESCA)  oraz azjatycki.
 
W grudniowym numerze Emerging Infectious Diseases opublikowano artykuł, w którym autorzy opisują nawrót występowania CHIKV na terenie Kambodży. Badania przywoływane w doniesieniu oparto o próbki krwi zgromadzone w ramach narodowego programu zwalczania dengi, badań nad zapaleniem opon mózgowo rdzeniowych i próbki pobrane w czasie ognisk epidemicznych. Badania serologiczne oparto o wykrywanie przeciwciał IgM  przeciwko flawiwirusom i alphawirusom. W 19 przypadkach potwierdzono zakażenie wykonując RT-PCR. W 8 przypadkach przeprowadzono pełne genotypowanie materiału wirusa dążąc do określenia prawdopodobnego miejsca pochodzenia CHIKV. W 2011 roku potwierdzono łącznie 24 przypadki dodatnich wyników serologicznych i/lub RT-PCR. Analiza miejsca pochodzenia pacjentów i czasu zachorowania pozwoliła na określenia prawdopodobnego źródła wirusa, które znajdowało się przy granicy z Tajlandią.
 
Liczba rejestrowanych przypadków, zajęte tereny, wzrost występowania wektora mogą prowadzić do istotnego wzrostu zachorowań w następnych latach. Po 50 latach braku lub niewielkiej transmisji wirusa w Kambodży można mówić o jego powrocie. Ognisko zarejestrowane w 2011 roku stanowi poważne ostrzeżenie nie tylko dla Kambodży, ale również ościennych krajów, w których do tej pory nie rejestrowano genotypu ECSA.
 
oprac. lek. Szymon Nowak
źródło: Duong V. i wsp., „Reemergence of Chikungunya Virus in Cambodia”; Emerging Infectious Diseases, Vol. 18, No 12, December 2012