Gruźlica pozapłucna w Europie, w latach 2002-2011

Opublikowano: 03 kwiecień 2013
Gruźlica jest zwykle kojarzona z chorobą płuc, może jednak dotyczyć również innych narządów. Najczęściej są to węzły chłonne, układ moczowo-płciowy, opłucna, kości i stawy, opony mózgowe, ośrodkowy układ nerwowy, otrzewna i narządy jamy brzusznej. Gruźlica może występować również jako postać rozsiana, z bakteriemią powodującą masywny rozsiew zakażenia w całym organizmie.
 
Na świecie w 2011 roku zanotowano 6,2 miliona zachorowań na gruźlicę, z czego 5,8 miliona to nowe przypadki, a 0,8 miliona to przypadki gruźlicy pozapłucnej. WHO podało, że w tym okresie w Europie zarejestrowano 253.769 nowych przypadków gruźlicy, w tym 42.489 przypadków gruźlicy pozapłucnej.
 
Gruźlica pozapłucna rzadko omawiana jest w publikacjach jako istotny problem zdrowia publicznego. Raczej są to prezentacje pojedynczych przypadków klinicznych, niż szerokie opracowania traktujące o wpływie gruźlicy pozapłucnej na zdrowie populacji.  Wynika to z tego, że gruźlica pozapłucna  prawdopodobnie nie odgrywa dużej roli w transmisji choroby.  Jednakże pozagruźlica ma istotny wpływ na związane z gruźlicą wskaźniki chorobowości i może powodować niepełnosprawność i skrócenie życia.
 
Na stronach Eurosurveillance opublikowano dane dotyczące gruźlicy pozapłucnej zebrane za lata 2002-2011. Dane z lat 2007-2011 pozyskiwano z Europejskiego Systemu Nadzoru, a z lat 2002-2006 z istniejącego wcześniej Europejskiego Centrum na rzecz Kontroli i Profilaktyki Chorób (ECDC). Dane pochodziły z 30 europejskich krajów.
 
W analizie uwzględniono wszystkie przypadku gruźlicy – potwierdzone, prawdopodobne i możliwe, jakie były dostępne w bazach danych, dla okresu dla którego założono przeprowadzenie badania. Przypadki możliwe zostały określone jako spełniające tylko kliniczne kryteria rozpoznania. Przypadki prawdopodobne to takie, dla których dodatkowo potwierdzono obecność M. tuberculosismikroskopowo  lub za pomocą amplifikacji materiału genetycznego.  Natomiast przypadek potwierdzony definiowany był jako taki, dla którego hodowla bakteryjna była dodatnia, lub kiedy obecność M. tuberculosis potwierdzono zarówno metodą mikroskopową i genetyczną.  O lokalizacji płucnej gruźlicy mówiono wtedy gdy choroba zajmowała miąższ płucny, drzewo tchwiczo-oskrzelowe lub krtań. Lokalizacja pozapłucna to opłucna, wewnątrz klatkowe węzły chłonne, pozaklatkowe węzły chłonne, kręgosłup, kości oraz stawy, centralny układ nerwowy, opony mózgowo-rdzeniowe, otrzewna, narządy przewodu pokarmowego, układ moczowo-płciowy. O gruźlicy rozsianej mówiono wtedy kiedy choroba zajmowała więcej niż dwa narządy lub kiedy rozpoznawano  gruźlicę prosówkową. Oraz w sytuacji kiedy M. tuberculosis dało się wyizolować z krwi.
 
W okresie 2002-2011 w bazach danych Europejskiego Systemu Nadzoru i ECDC zarejestrowano 868.726 przypadków gruźlicy. W 0,4% przypadków nie podano lokalizacji choroby. 19,3% przypadków to gruźlica pozapłucna, 74,6% to gruźlica płucna. 5,7% przypadków to gruźlica zarówno płucna jak i pozapłucna. 
 
Częstość występowania gruźlicy płuc w badanym okresie spadła, natomiast proporcje gruźlicy pozapłucnej nieznacznie wzrosły – z 16,4% do 22,4% przypadków.  Zarówna gruźlica płucna jak i pozapłucna występowały częściej u mężczyzn. Najwięcej przypadków rozpoznano w przedziale wiekowym 25-44.
 
Wyniki badań w kierunku zakażenia wirusem HIV były dostępne w 21,9% przypadków pacjentów z gruźlicą pozapłucną, i 46,9% przypadków z gruźlicą płuc. Pacjenci z gruźlicą pozapłucną częściej mieli dodatnie wyniki na zakażenie wirusem HIV (o 2,3% pacjentów więcej).
 
Najczęstszym umiejscowieniem gruźlicy pozapłucnej były: opłucna i zewnątrz klatkowe węzły chłonne. U dzieci gruźlica pozapłucna najczęściej lokalizowała się w węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej.
 
Przeprowadzona analiza wykazała dość stabilną sytuację epidemiologiczną  gruźlicy pozapłucnej. Jednak w sytuacji, kiedy maleje liczba rozpoznawanych zachorowań na gruźlicę płuc, bezpośredni stosunek liczby przypadków gruźlicy pozapłucnej do ogólnej liczby przypadków  wykazuje tendencję rosnącą.  Gruźlica pozapłucna może dotknąć niemalże każdą część ciała. Z uwagi na różnorodność obrazu klinicznego diagnoza często jest utrudniona. Objawy mogą nakładać się i/lub naśladować inne jednostki chorobowe. Pacjenci często szukają pomocy u różnych specjalistów, mających niewielkie doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu gruźlicy – co opóźnia właściwą terapię.  Liczba zgłaszanych przypadków gruźlicy pozapłucnej była większa w krajach, w których ogólna ilość rejestrowanych zachorowań jest wyższa. Jednak bezwzględna proporcja gruźlicy pozapłucnej do wszystkich zachorowań jest wyższa w krajach, gdzie rzadziej stwierdza się i rejestruje chorobę.  Wykazano również, że gruźlica wielolekooporna częściej występuję przy zajęciu płuc, niż w przypadkach pozapłucnych – co wynika z niewielkiej liczby wcześniej leczonych już pacjentów z rozpoznaniem gruźlicy pozapłucnej.
 
Zmniejszenie transmisji gruźlicy płuc przez lata było stawiane za priorytet w dążenia do zmniejszenia liczby nowych przypadków choroby – również przez odpowiednio wczesne rozpoznanie i wdrażanie skutecznego leczenia. Dziś wiadomo już, że uwagę należy zwrócić również na pacjentów z gruźlicą pozapłucną , którzy są „zaniedbywani” w międzynarodowych strategiach kontroli gruźlicy.
 
źródło: Sandgren A. i wsp.; „Extrapulmonary tuberculosis in the European Union and European Economic Area, 2002 to 2011”; www.eurosurveillance.org; 21 marca 2013
oprac. lek. Szymon Nowak
 
 

Samodzielnie wykonywane testy w kierunku zakażenia wirusem HIV i leczenie prowadzone w domu zwiększają odsetek pacjentów regularnie przyjmujących leki

Opublikowano: 24 marzec 2013
Badania przeprowadzone w Malawi dowiodły, że pacjenci są skłonni trzykrotnie częściej zgłaszać zachorowanie i podejmować leczenie zakażenia wirusem HIV jeśli mają możliwość przeprowadzenia samodzielnych testów w domu.
 
Wyniki badania zostały przedstawione na 20 Konferencji Retrowirusowych i Oportunistycznych Zakażeń w Atlancie. Samodzielne wykonywanie badań wypełnia istniejącą lukę, zwłaszcza przy niskim odsetku przeprowadzania regularnych badań kontrolnych, głownie wśród mężczyzn i współżyjących ze sobą par.
Badania prowadzono od lutego 2012, uczestniczyło w nich 16660 dorosłych. Uczestnicy raportowali wyniki przeprowadzonych samodzielnie w domu badań w kierunku zakażenia odpowiednio wykwalifikowanemu wolontariuszowi. Pacjenci, którzy zadeklarowali chęć podjęcia leczenia, odwiedzani byli dwukrotnie przez pielęgniarkę, która potwierdzała zakażenie, konsultowała, kwalifikowała do podjęcia terapii, przeprowadzała screening w kierunku gruźlicy, zaopatrywała w leki na pierwsze dwa tygodnie terapii i zalecała rejestrację w klinice HIV. Grupę kontrolną stanowili pacjenci diagnozowani poza domem, w ośrodkach zdrowia.
 
Wyniki pokazały, że w grupie badanej, wśród pacjentów samodzielnie wykonujących testy i zgłaszających wyniki pozytywne, aż u 6,0% potwierdzono wynik dodatni, podczas gdy w grupie kontrolnej tylko u 3,3%. Także odsetek regularnie pobierających leki był wyższy w grupie badanej – wynosił 46% zakwalifikowanych do terapii, w grupie kontrolnej tylko 15%.
 
źródło:  „HIV self-testing and home treatment leads to threefold increase in uptake of antiretroviral therapy”; http://blogs.lshtm.ac.uk/news
oprac. lek. Szymon Nowak
 
 

Innowacyjne podejście do płodowej transmisji wirusa HIV – Malawi

Opublikowano: 24 marzec 2013
Terapia antyretrowirusowa matek pozwala obniżyć ryzyko transmisji wirusa HIV na płód do mniej niż 5%. Jednak w krajach rozwijających się tylko 57% kobiet zakażonych HIV otrzymuje zalecaną przez WHO prewencję matczyno-płodowej transmisji. Nawet 300.000 dzieci zakażonych zostało w ten sposób, 15.700 z tych urodziło się w Malawi. Główną barierą w dostępie do prewencji jest niska dostępność badań określających poziom limfocytów TCD4, które są rekomendowanym przez WHO wskazaniem dla wyboru odpowiednich leków. W związku z tym w trzecim kwartale 2011 roku Minister Zdrowia Malawi wprowadził innowacyjny sposób prewencji, nazywany „opcją B+”, który zakładał podawanie leków w ramach ART wszystkim kobietom ciężarnym i karmiącym, bez względu na liczbę limfocytów CD4+. Niedługo potem kolejne kraje przyjęły „opcję B+” (Rwanda, Uganda i Haiti). Tym samym WHO zostało zobowiązane do uaktualnienia wytycznych, wzięcia pod uwagę zalet opcji B+. Zaakcentowano również potrzebę oceny narodowych doświadczeń związanych z tym innowacyjnym podejściem do problemu.
 
Po wdrożeniu programu w Malawi, ilość kobiet przyjmujących ART wzrosła w ciągu roku o 748%! Z 2.949 kobiet, które zaczęły ART. W ramach opcji B+, aż 77% kontynuowało terapię przez kolejne 12 miesięcy. Opcja B+ jest ważną alternatywą, która może przynieść wiele korzyści w ograniczaniu matczyno-płodowej transmisji HIV w Malawi i innych krajach.
 
Leki antyretrowirusowe są podawane dla osiągnięcia trzech najważniejszych celów – poprawy zdrowia chorego, ograniczenia transmisji wertykalnej i horyzontalnej. W większości przypadków decyzję o podjęciu terapii anty-HIV podejmuje się w oparciu o poziom limfocytów CD4+. W przypadku kobiet ciężarnych rekomendowany dla rozpoczęcia terapii poziom CD4+ wynosi <350 komórek/ml, lub 3 albo 4 stadium kliniczne choroby wg. WHO. Dla kobiet niezakwalifikowanych do terapii ART, zalecana jest jedna z dwóch opcji profilaktyki („opcja A+” lub „opcja B+”). Opcja A+ zakłada leczenie jednym lekiem (zydowudyną) przez cały okres ciąży oraz dodatkowe leki w czasie porodu, połogu i w okresie poporodowym. Opcja B+ zakłada trójlekową terapię w czasie ciąży i karmienia piersią.
 
W Malawi ze względu na niski dostęp do laboratoriów określających poziom CD4+, Ministerstwo Zdrowia zadecydowało o konieczności powszechnego wdrożenia dwóch wyżej wymienionych opcji. Finalnie zadecydowano o wprowadzeniu na szeroką skale opcji B+, w której wszystkie ciężarne i karmiące kobiety, bez względu na liczbę limfocytów CD4+ czy stopień zaawansowania klinicznego mają otrzymywać długoterminową terapię trójlekową. Takie postępowanie znacznie usprawniło proces inicjacji leczenia oraz ma potencjalnie pozytywny wpływ na zdrowie matek, zwiększa dostępność do prewencji matczyno-płodowej transmisji i ogólnie do ART, redukuje ryzyko transmisji HIV na niezakażonego partnera, zabezpiecza przed transmisją wertykalną również w kolejnych ciążach.
 
źródło: Chimbwandira F. i wsp., „Impact of an Innovative Approach to Prevent Mother-to-Child Transmission of HIV – Malawi, July 2011-September 2012”, MMWR Weekly Report, March 2013, Center For Disease Control and Prevention
oprac. lek. Szymon Nowak
 
 

24 marca Światowym Dniem Gruźlicy

Opublikowano: 23 marzec 2013
Każdego roku Światowy Dzień Gruźlicy obchodzony jest 24 marca, jako upamiętnienie  doniesienia dr Roberta Kocha o odkryciu prątków Mycobacterium tuberculosis będących przyczyną zachorowania na gruźlicę. Światowy Dzień Gruźlicy jest świetną okazją do zwiększenia świadomości społeczeństwa nt. problemów związanych z gruźlicą oraz wspomagania światowych wysiłków na rzecz kontroli choroby.
 
W 2012 roku, w samych Stanach Zjednoczonych zarejestrowano 9.956 nowych przypadków choroby. Jest to pierwszy raz od 1953 roku, kiedy wdrożono program rejestracji zachorowań, kiedy liczba przypadków spadła poniżej 10.000.
źródło: Center for Diseases Control and Prevention
 
 

Młody mężczyzna z utratą owłosienia w okolicy łuków brwiowych oraz sinymi guzkami na twarzy

Opublikowano: 24 luty 2013
Lancet Infectious Diseases, w marcowym numerze opisuje przypadek 25 letniego mężczyzny z Laosu, mieszkającego na stale w Niemczech, który zgłosił się do poradni dermatologicznej z powodu postępującego wypadania brwi i sino brązowych, niebolesnych guzków na policzkach.
 
Biopsja skóry wykazała ziarniniakowe nacieki. Wykonane badania w kierunku gruźlicy okazały się ujemne. W barwieniu Ziehl-Neelsen w próbkach skóry wykryto liczne kwasochłonne prątki, które formowały zlepy w kształcie cygara, charakterystyczne dla Mycobacterium leprae. Badaniem PCR potwierdzono rozpoznanie trądu.
 
Pacjent został poddany 12 miesięcznemu leczeniu skojarzonemu dasponem, klofazyminą i ryfampicyną zgodnie ze schematem WHO.
 
Fot 1. Pacjent z rozpoznanym trądem przed (a) i po leczeniu (c). Źródło: Lancet Infectious Diseases
 
Obraz kliniczny pacjenta przypominał typową lwią twarz. W krajach wysoko rozwiniętych najczęściej sugeruje to rozpoznanie sarkoidozy lub chłoniaka. W krajach rozwijających się, mimo sukcesów WHO w zwalczaniu trądu, taki obraz kliniczny dalej często wiąże się z rozpoznaniem tej choroby. WHO klasyfikuje trąd na dwie grupy: ubogoprątkowy, z niebolesnymi grudkami, oraz bogatoprątkowy, któremu częściej towarzyszą guzki i nacieczone plamy.
 
źródło: Weberschock T. i wsp.; „A young man with livid facial nodules and loss of eyebrows”; Lancet Infectious Diseases, Vol 13, March 2013
oprac. lek. Szymon Nowak
 
 
 

Choroby przenoszone drogą płciową związane z podróżowaniem: analiza danych na podstawie baz sieci GeoSentinel

Opublikowano: 24 luty 2013
W numerze 3 z marca 2013, Lancet Infectious Diseases ukazał się artykuł, w którym autorzy przeprowadzili analizę danych podróżujących pacjentów, szukających porady w klinikach objętych siecią GeoSentinel, z powodu objawów chorób przenoszonych drogą płciową (sexually transmitted infections – STI).
 
Podróż jest związana z ryzykiem nabycia STI, ponieważ stanowi przeszkodzę w fizycznym kontakcie ze stałym partnerem oraz często wiąże się z pozbyciem się tabu i osiągnięciem swego rodzaju wyzwolenia seksualnego.  Wiele badań wykazało, że wzrost ryzyka STI związanego z podróżą wynika z dużego rozpowszechnienia przypadkowego seksu, często bez użycia prezerwatyw. Szacowana liczba przypadków bakteryjnych i pasożytniczych zakażeń związanych z STI, w 1995 roku wynosiła 330 milionów na całym świecie.
 
Globalnie, liczba podróżujących wzrosła znacznie ze 150 milionów w 1970 roku do ponad 1 miliarda w 2011, co poważnie zwiększyło możliwość zachorowania na STI związane z podróżą. Przyniosło to znamienne skutki dla zdrowia publicznego, między innymi wzrosły liczby prognozowanych, diagnozowanych i leczonych przypadków zakażeń wirusem HIV w krajach rozwiniętych. Pojawiły się ogniska kiły w północnej Europie zawleczone z Rosji oraz oporne na fluorochinolony szczepy N. gonorrhoeae w USA i Europie zawleczone z południowej Azji; wpłynęły one na zmianę rekomendacji dotyczących leczenia rzeżączki.
 
GeoSentinel jest globalną siecią nadzoru powołaną w 1995 roku przez Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Podróży i CDC w Atlancie, zapewniającą finanse do oszacowania liczby przypadków chorób związanych z podróżą wśród podróżnych i imigrantów. GeoSentinel zapewnia obecnie największą dostępną bazę danych nt. chorujących podróżnych.
 
Autorzy artykułu podzielili podróżnych na trzy grupy: odwiedzających klinikę po podróży , szukających pomocy w czasie podróży, imigrantów (przypadki, w których ostatnia podróż była związana z imigracją z kraju ojczystego do kraju aktualnego pobytu).
 
Na potrzeby opracowania danych autorzy  zdefiniowali 15 jednostek chorobowych należących do STI, które można było jednoznacznie zakwalifikować. Są to gonokokowe, nie-gonokokowe i niespecyficzne zapalenie cewki moczowej, rzeżączka, kiła, rzęsistkowica, ziarniniak weneryczny, owrzodzenia na narządach płciowych, wrzód miękki, ostra zakażenie HIV, stan zapalny miednicy mniejszej, zapalenie najądrza, zapalenie szyjki macicy, zapalenia żołędzi i napletka oraz niespecyficzne STI.
 
Kryteria włączenia do analizy spełniło 112 180 podróżnych, a spośród nich u 974 stwierdzono STI. Łącznie rozpoznano 1001 przypadków STI (jeden pacjent mógł chorować na więcej niż jedną jednostkę). Czas podróży krótszy niż 1 miesiąc deklarowało 70% podróżnych szukających porady po podróży; 44% szukało pomocy w czasie podróży. Średnia zapadalność na STI wśród podróżnych szukających porady po podróży wynosiła 6.6/1000 podróżnych. W tej grupie najczęściej rozpoznawano: nie-gonokowe i niespecyficzne zapalenie cewki moczowej, ostrą infekcję HIV i kiłę. Istotnymi, niezależnymi czynnikami ryzyka związanymi z zachorowaniem na STI  tej grupie były: seks między mężczyznami, podróż w celu odwiedzenia przyjaciół bądź krewnych, brak porady lekarskiej przed podróżą oraz czas trwania podróży krótszy niż 30 dni.
 
Zapadalność na STI w grupie podróżnych szukających porady w czasie podróży wynosiła 10.2/1000 podróżnych. Najczęściej rozpoznawanymi były nie-gonokokowe i niespecyficzne zapalenie cewki moczowej, zapalenie najądrza oraz zapalenie szyjki macicy. Mężczyźni zdecydowanie częściej niż kobiety byli diagnozowani w kierunku STI. Osoby młodsze wykazywały również większą predyspozycję do zachorowania na STI niż starsi podróżni. Podróże w celach biznesowych również częściej wiązały się z zachorowaniem na STI.
 
Średnia zapadalność na STI wśród imigrantów wynosiła 16.8/1000 podróżnych. Kiła była najczęściej diagnozowaną jednostką chorobową u obu płci. Imigranci w ciągu pierwszych 6 miesięcy pobytu w kraju docelowym zdecydowanie częściej byli diagnozowani w kierunku STI niż inni pozostający w danym kraju dłużej.
 
Autorzy artykułu podkreślą, ze na podstawie przeprowadzonej analizy można stwierdzić , że STI są diagnozowane co najmniej tak samo często u podróżnych szukających porady w czasie podróży oraz tych szukających pomocy po powrocie do domu. Istotne wydaje się informowanie podróżnych o czynnikach ryzyka STI, oraz o wczesnych objawach infekcji i rekomendowanie szybkiego poszukiwania pomocy w przypadku zaistnienia takich objawów w czasie podróży. Podkreśla się znaczenie badań kontrolnych po powrocie do domu.
 
Najczęściej rozpoznawane były: nie-gonokokowe i niespecyficzne zapalenie cewki moczowej. Zapalenie cewki jest w ogóle najbardziej miarodajnym wykładnikiem STI z kilku powodów: wywołują je tylko typowe dla STI patogeny, jest objawowe w większości przypadków, głównie u mężczyzn i łatwo je rozpoznać.
 
Wysokie rozpowszechnienie zakażeń wirusem HIV, rejestrowane w bazach danych sieci GeoSentinel wymaga szczególnej uwagi. Autorzy artykułu nie prowadzili badań mających na celu ustalenie czy wykryte przypadki zakażeń HIV są nowymi infekcjami. Dla 63% podróżnych z ostrym zakażeniem HIV, którzy podróżowali w ciągu ostatnich 6 miesięcy, średni czas pomiędzy powrotem z podróży a rozpoznaniem zakażenia HIV wynosił 28 dni.
 
Kiła była częstym zakażeniem wśród podróżnych i imigrantów, co jest zgodne z ponownie częstszym pojawianiem się przypadków choroby na całym świecie. Egzotyczne STI (ziarniniak weneryczny, wrzód miękki etc.) były rozpoznawane rzadko, nie były wychwytywane co może mieć związek z pewnymi ograniczeniami diagnostycznymi klinik w ramach sieci GeoSentinel, albo z odsyłaniem tych pacjentów do innych ośrodków.
 
źródło: Matteelli A. i wsp.;”Travel-associated sexually transmitted infections: an observational cross-sectional study of the GeoSentinel surveillance database”;                                                                    Lancet Infectious Diseases, Vol 13, March 2013
oprac. lek. Szymon Nowak
 
 

Kolejne morderstwa pracowników programu eradykacji polio – tym razem w Nigerii

Opublikowano: 19 luty 2013
Jak donosi Science, 8 lutego br. w Nigerii doszło do zabójstwa dziewięciu pracowników ochrony zdrowia zatrudnionych w ramach programu przeprowadzania szczepień p/ciwko polio. Zdarzenie miało miejsce w dystrykcie Kano, w północnej części kraju. Nikt nie przyznał się do przeprowadzenia zamachu. Przypuszcza się, że może być to niechcianym echem podobnego zdarzenia w Pakistanie, jakie miało miejsce w grudniu ubiegłego roku. Lokalne władze zawiesiły w związku z zamachem program immunizacji, a ONZ wycofało swoich pracowników zaangażowanych w te działania. Nigeryjski Minister Zdrowia zapowiedział dokładne zbadanie całej sprawy.
 
Nigeria jest jednym z trzech krajów, obok Afganistanu i Pakistanu, w którym polio występuje endemicznie.
 
źródło: „Health clinics attacked”, Science, Vol 339, February 2013