Gruźlica otrzewnej u ciężarnej kobiety z Haiti

Opublikowano: 24 kwiecień 2013
Marcowy numer (2013) Emerging Infectious Diseases zawiera interesującą prezentację przypadku dotyczącą pozapłucnej lokalizacji gruźlicy. Autorzy doniesienia opisują ciężarną (23 tydzień ciąży) 29-letnią kobietę z wywiadem 6 dniowego niewielkiego plamienia z dróg rodnych i bólem brzucha.
 
Kobieta nie gorączkowała, nie straciła w ostatnim czasie na wadze, nie opisywała zwiększonej potliwości ani innych niepokojących objawów. Podawała, że 8 miesięcy temu wyjechała z Haiti. Nie można było ustalić bezpośredniego kontaktu jej z chorym na gruźlicę. W badaniu ginekologicznym zanotowano podbarwioną krwiście wydzielinę z pochwy, ujście zewnętrzne szyjki macicy było zamknięte. Wymazy pobrane z pochwy wykluczyły kolonizację Neisseria gonorrhea i Chlamydia trachomatis. W ciągu kolejnych dwóch tygodni objawy się nasiliły. Pacjentka została przyjęta do szpitala. W badaniu ultrasonograficznym potwierdzono obecność żywego płodu w jamie macicy. Ponadto w przestrzeni poprzedzającej macicę potwierdzono obecność echogenicznego materiału o wym. 15x15x3 cm. Wykonano badanie rezonansu magnetycznego, w którym potwierdzono obecność zmienionej sieci zlokalizowanej przed macicą. Nie uwidoczniono powiększonych węzłów chłonnych. Wykonano przezskórną biopsję cienkoigłową zmienionej sieci, która nie wniosła istotnych informacji. Stan pacjentki się pogarszał, krwawienia z dróg rodnych się utrzymywało. Kobieta gorączkowała. Zadecydowano o laparotomii diagnostycznej, podczas której usunięto zmienioną sieć naciekającą jelito cienkie. W czasie zabiegu pacjentka urodziła syna (26 tydzień ciąży).
 
W badaniu histopatologicznym pobranego materiału potwierdzono obecność kwasochłonnych prątków. Badania genetyczne dodatkowo potwierdziły obecność M. tuberculosis. W późniejszym czasie udało się również wyhodować bakterie wrażliwe na leki pierwszej linii terapii przeciwgruźliczej. Pacjentce podano izoniazyd, ryfampicynę, etambutol i pyrazynamid w odpowiednich dawkach. Stan pacjentki sukcesywnie ulegał poprawie. Noworodek został przyjęty na oddział neonatologiczny, z którego wyszedł w 135 dobie pobytu.
 
Częstość występowania gruźlicy otrzewnej u kobiet ciężarnych jest nieznana. Dotychczas opisano zaledwie kilka przypadków. Zazwyczaj pozostają one rozpoznawane bardzo późno lub nie są w ogóle rozpoznawane – często powodując niespecyficzne objawy jak bóle brzucha, narastanie obwodu brzucha związane z gromadzeniem płynu w otrzewnej. W takim przypadku, u pacjentki w ciąży myśli się przede wszystkim o ginekologicznej przyczynie dolegliwości.  Rozpoznanie gruźlicy otrzewnej jest trudne też z uwagi na mało czułe techniki diagnostyczne. Badanie mikroskopowe płynu puchlinowego pozwala na wykrycie niewielkiej liczby przypadków. Hodowla posiewów płynu trwa bardzo długo. Próba Mantoux i próba z interferonem nie pozwalają na odróżnienie zakażenia aktywnego od latentnego. Bez odpowiednich, prostych i czułych testów nieinwazyjnych – potwierdzenie diagnozy gruźlicy otrzewnej można otrzymać jedynie przez wykonanie laparotomii lub laparoskopii i bezpośrednie pobranie materiału. Metoda ta jest droga, wymaga odpowiedniego sprzętu i wykwalifikowanego personelu – które nie są dostępne na terenach dużej zapadalności na gruźlicę.
 
źródło: Ard L.K. i wsp.; „Peritonael Tuberculosis In a Pregnant Women from Haiti, USA”, Emerging Infectious Diseases, Vol. 19, No 3, marzec 2013
oprac. lek. Szymon Nowak
 
 

Milion peryferyjnych (PHC workers) pracowników medycznych przed 2015 rokiem

Opublikowano: 24 kwiecień 2013
W pasie Afryki Subsaharyjskiej od 10 do 20% dzieci umiera przed ukończeniem 5 roku życia. Umieralność matek jest bardzo wysoka. Wielu ludzi cierpi z powodu z powodu malarii, gruźlicy, AIDS i innych chorób, które w krajach wysoko rozwiniętych są w pełni wyleczalne. Większość mieszkańców tego regionu świata nie ma dostępu do podstawowych osiągnięć nowoczesnej medycyny.
 
Pracownicy PHC mogą być jednym ze sposobów na redukcję chorobowości  i śmiertelności przede wszystkim wśród kobiet, noworodków i dzieci. Podstawowa opieka medyczna bazująca na peryferyjnej - środowiskowej służbie zdrowia ma sens, jeśli ludzie szkoleni są przez wykwalifikowany personel i system jest odpowiednio finansowany. Pracownicy PHC mogą być rozwiązaniem na kryzys wysoko wykwalifikowanego personelu służby zdrowia w krajach rozwijających się, który pogłębia nierówności w dostępie do nowoczesnych systemów opieki medycznej.
 
W styczniu 2013, na światowym Forum Ekonomicznym w Davos został zapoczątkowany program mający na celu skuteczniejsze wdrażanie systemów opartych o środowiskowych pracowników medycznych. Przy użyciu nowoczesnych technologii i narzędzi diagnostycznych, pracownicy PHC – przynajmniej w mniemaniu autorów programu – mają być swoistym łącznikiem między społeczeństwem żyjącym zwłaszcza na regionach wiejskich, a właściwą opieką zdrowotną opartą o lekarzy, pielęgniarki i szpitalny system opieki.
 
Zadanie nie jest łatwe do wykonania. Zakłada się powołanie krajowych grup mających za zadanie przeprowadzenie szkolenia środowiskowych pracowników medycznych. Po ukończeniu podstawowego kursu pracownicy środowiskowi byliby oni nadzorowani przez bardziej wykwalifikowany personel. Tak funkcjonujący system ma w założeniu zajmować się podstawowymi problemami: kontrola śmiertelności matek i dzieci, wykrywanie gorączki, kontrola malarii i gruźlicy oraz żywienie. System oparty na środowiskowych pracownikach medycznych byłby w pełni zdefiniowany, funkcjonujący o ściśle określone protokoły postępowania. Nadzór sprawowany przez wysoko wykwalifikowany personel miałby być prowadzony za pomocą łączy internetowych i sieci telefonii komórkowej. Program zakłada zwiększenie liczby środowiskowych pracowników medycznych do jednego miliona przed 2015 rokiem. Koszty szacowane są na 2,5 miliarda dolarów.
oprac. lek. Szymon Nowak
źródło: www.1millionhealthworkers.org
 
 

Europejski Raport dotyczący chorób odzwierzęcych i zatruć pokarmowych

Opublikowano: 24 kwiecień 2013
Dnia 9 kwietnia 2013 r. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) oraz Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) opublikowały raport podsumowujący dane na temat tendencji i źródeł zoonoz, odzwierzęcych czynników chorobotwórczych, oraz  ognisk chorobowych wywołanych przez żywność. Wykazano w nim między innymi, iż w roku 2011, ilość zakażeń Campylobacter oraz Escherichia coli wzrosła, podczas gdy liczba przypadków infekcji Salmonella zmalała. Ponadto, stwierdzono że liczba przypadków zakażenia szczepem E. coli produkującym shigatoksynę wzrosła, co wpisuje się w ogólnoświatową tendencję.
 
Inną zoonozą wykazującą tendencję wzrostową była echinokokoza, wywoływana przez Echinococcus multilocularis. Liczba przypadków tej choroby wzrosła w porównaniu z rokiem 2010 o 3,3%.
 
Jak już wspominano, druga najczęściej opisywana choroba odzwierzęca – salmonelloza, w roku 2011 wykazała tendencję malejącą pod względem liczby zakażeń, w porównaniu z rokiem poprzednim. Odzwierciedla to wysiłki Unii Europejskiej, poświęcone całkowitej likwidacji infekcji Salmonella w populacji drobiu, a zwłaszcza wśród kur niosek, jako źródła zakażeń jajek oraz kurcząt.
 
Ponadto, stwierdzono iż w Unii Europejskiej w 2011 roku, opisano 5 648 przypadków zatruć pokarmowych wywołanych objawami chorobowymi u przynajmniej dwóch osób spożywających ten sam produkt.
 
źródło: „The European Union Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Food-Born Outbreaks in 2011 Has Been Published”, Eurosurveillance, Vol 18, Issue 15, 11 kwiecień 2013
oprac. lek. Szymon Nowak
 
 

Pierwszy przypadek zarażenia Echinococcus vogeli w Holandii – styczeń 2013

Opublikowano: 24 kwiecień 2013
W październiku 50 letni mężczyzna pochodzący z Surinamu, został poddany w Amsterdamie hemihepatektomii z powodu cystycznej zmiany wątroby, podejrzewanej pierwotnie o torbielakogruczolaka. Badania histopatologiczne wykazały jednak zarażenie bąblowcem.
 
W badaniu przedmiotowym u mężczyzny stwierdzono guzowatą masę w prawym podżebrzu. W badaniach laboratoryjnych wykazano niewielką leukocytozę i eozynofilię. Próby wątrobowe były prawidłowe. Badanie KT wykazało wielojamową torbiel zajmującą prawą część wątroby, z licznymi zwapnieniami. Podejrzewano torbielakogruczolaka wątroby z możliwością przemiany złośliwej. U pacjenta przeprowadzono częściową resekcję wątroby celem usunięcia zmiany.
 
W badaniu histopatologicznym stwierdzono zmianę cystyczną, wielojamową o śr. 12 cm. Torbiele były wypełnione masą martwiczą. Znaleziono liczne protoskoleksy i haki. Pooperacyjne badania immunologiczne z krwi pacjenta, w kierunku bąblowicy okazały się pozytywne. W badaniu genetycznym przy użyciu metody PCR rozpoznano sekwencje typowe dla Echinococcus vogeli.
 
Większość pacjentów z echinokokozą w Holandii pochodzi ze wschodniej Europy, północnej Afryki, Turcji i Bliskiego Wschodu. W Centrum Medycyny Tropikalnej i Medycyny Podróży w Amsterdamie, w ciągu ostatniej dekady leczonych było 133 pacjentów z echinokokozą.
 
Gryzoń paka. Źródło: cdc.gov
 
E.vogeli opisywany u powyższego pacjenta występuje w Ameryce Południowej. Żywicielami tasiemca są bush dog i gryzoń paka. Opisywany przypadek zarażenia E. vogeli u człowieka jest najprawdopodobniej pierwszym w Europie. Diagnoza kliniczna jest trudna do ustalenia, zmianę łatwo pomylić z naciekiem nowotworowym. Właściwe leczenie zostało wdrożone w odpowiednim czasie,  aby pacjent mógł przeżyć inwazję, ale gdyby udało się ustalić rozpoznanie przed operacją i wdrożyć terapię albendazolem wcześniej – pacjentowi najpewniej można by usunąć tylko niewielką część wątroby.
 
 
źródło: Stijnis C. I wsp.; „First case of Echinococcus vogeli infection imported to the Netherlands, January 2013”, Eurosurveillance, Vol 18, Issue 15, kwiecień 2013
oprac. lek. Szymon Nowak
 
 
 

Transplantacja narządów może wiązać się z zarażeniem Strongyloides stercoralis

Opublikowano: 23 kwiecień 2013
Węgorek jelitowy jest pasożytem endemicznie występującym w strefie tropikalnej i subtropikalnej. Zdarza się też w Polsce. U pacjentów z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym zarażenie najczęściej nie daje żadnych objawów. U biorców przeszczepów narządów miąższowych masowe zarażenie węgorkiem może być wynikiem reaktywacji ukrytego zarażenia po wdrożeniu immunosupresji lub wynikać z transmisji pasożyta od dawcy.
 
Cykl życiowy węgorka jelitowego. Źródło: cdc.gov
 
W październiku 2012 roku, w Stanach Zjednoczonych rozpoznano strongyloidozę u biorcy przeszczepu narządów pochodzących od jednego dawcy: przeszczepiono nerkę lewą oraz trzustkę. Potem zarejestrowano jeszcze trzy inne przypadki: u pacjenta po  przeszczepie drugiej nerki, u chorego po przeszczepie wątroby i u pacjenta po przeszczepie serca – w tym wypadku raczej podejrzewano reaktywacje zakażenia związaną z immunosupresją. Wszystkie narządy pochodziły od jednego dawcy. Przed każdym z przeszczepów od biorców pobrano krew, którą potem oceniano w kierunku zarażenia węgorkiem. Krew została pobrana również od dawcy. U żadnego z biorców nie wykryto obecności swoistych przeciwciał przed przeszczepem, natomiast we krwi dawcy potwierdzono wykładniki zarażenia.
 
Dawcą był 24 letni, urodzony w Puerto-Rico mężczyzna, przyjęty na oddział ratunkowy z licznymi ranami postrzałowymi. Po 9 dniach hospitalizacji pacjent zmarł, jego narządy przekazano do przeszczepów. Z wywiadu zbieranego od matki mężczyzna był zdrowy, często podróżował do Puerto-Rico. Czynniki ryzyka zarażenia węgorkiem były mało prawdopodobne – badań w tym kierunku przed pobraniem narządów nie przeprowadzono.
 
Biorcą nerki lewej i trzustki był 64 letni pacjent z zaawansowaną niewydolnością nerek i cukrzycą. W 9 tygodniu po przeszczepie zaczął wymiotować, chudł, zaobserwował powiększanie się obwodu brzucha. Badania stolca i biopsja przeprowadzona w czasie gastroduodenoskopii wykazały obecność dorosłych węgorków. Pacjent został poddany terapii iwermektyną i albendazolem. Przeszczep trzustki uległ odrzuceniu. Powtarzane badana stolca w 3 dni po rozpoczęciu terapii nie wykazały obecności węgorków.
 
Biorcą drugiej nerki był 14 letni chłopiec w końcowym stadium przewlekłej choroby nerek. W 10 tygodniu po przeszczepie chłopiec został wezwany na kontrolę, tuż po potwierdzeniu u pierwszego pacjenta strongyloidozy. Chłopiec w ciągu kolejnych dni rozwinął wysypkę, gorączkę, nudności,  wymioty, biegunkę, utratę masy ciała. Potwierdzono rozpoznanie węgorczycy. Skutecznie leczony był albendazolem i iwermektyną.
 
Biorcą wątroby był 66 letni mężczyzna z przewlekłą zaawansowaną niewydolnością wątroby w przebiegu zakażenia wirusem typu C. W 4 dniu po przeszczepie doszło do zatrzymania akcji serca. Pacjenta nie zresuscytowano. Podczas sekcji zwłok potwierdzono zarażenie węgorkiem. Przyczyna śmierci nie została ustalona.
 
Biorcą serca był 59 letni mężczyzna pochodzenia hiszpańskiego, urodzony w Stanach Zjednoczonych od lat cierpiący na kardiomiopatię w przebiegu choroby wieńcowej.  Jako dziecko mieszkał 6 miesięcy w Puerto Rico. Po przeszczepie serca z powodu istotnego zagrożenia odrzucenia narządu przyjmował duże dawki sterydów. W 7 tygodniu po transplantacji trafił do szpitala z powodu gorączki, nasilonej duszności wymagającej intubacji. Rozpoznano infekcję wirusową, wdrożono oseltamiwir, antybiotyki i leki przeciwgrzybicze. Bronchoskopia wykazała obecność larw węgorka w oskrzelach pacjenta. Pacjent był leczony albendazolem i iwermektyną. W tym samym czasie u pacjenta rozwinęła się eneterokokowa bakteriemia i zapalenie opon mózgowo rdzeniowych spowodowane przez enterokoki oporne na wankomycynę. Pacjent zmarł w 11 tygodniu po przeszczepie serca. U tego pacjenta najbardziej prawdopodobną przyczyną rozwinięcia objawowego zarażenia węgorkiem była reaktywacja spowodowana sterydoterapią.
 
Opisywane przypadki zwracają uwagę na konieczność nowego spojrzenia zna ryzyko strongyloidozy związanej z przeszczepem narządów. Nie ma wytycznych, które nakazywałby przeprowadzenie badań dawców w kierunku węgorczycy, zwłaszcza pochodzących z terenów endemicznych. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Transplantologii rekomendują przeprowadzanie skriningu dawców tylko w kierunku toksoplazmozy i choroby Chagasa. Wzrastająca liczba przypadków transmisji strongyloidozy w czasie przeszczepów powinna poskutkować regularnym badaniom zarówno u dawców i biorców mających jakikolwiek związek z terenami, na których pasożyt występuje endemicznie.
 
źródło: Hasan A. i wsp. „Transmission of Strongyloides stercoralis  Through Transplantations of Solid Organs -  Pennsylvania, 2012”, MMVR, 12 kwiecień 2013, 62(14)264-266, Center for Diseases Control and Prevention
oprac. lek. Szymon Nowak
 
 

Gruźlica w Polsce

Opublikowano: 21 kwiecień 2013
Jak informuje Rynek Zdrowia (notka z 29 marca) w Polsce nawet 22 na 100.000 osób może być zakażonych gruźlicą. Nieleczony chory może zakazić w ciągu roku nawet 10-15 innych osób. W ostatnim czasie zwraca się uwagę na znaczenie tzw. „gruźlicy przywozowej” – polscy turyści podróżujący do tropiku zakażają się prątkiem i przywożą chorobę do kraju. Duży problem stanowi tzw. gruźlica lekooporna. W Polsce kuleje diagnostyka – nie przeprowadza się badań profilaktycznych w kierunku gruźlicy, chorzy często wstydzą się swojej choroby i nie podejmują leczenia. Sytuacji nie poprawia fakt zamknięcia w ostatnich latach kilku ważnych ośrodków zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem gruźlicy.
 
źródło: „Gruźlica w Polsce: mamy poważny problem z diagnostyką”; Rynek Zdrowia
 
 

Dżuma w Demokratycznej Republice Konga

Opublikowano: 03 kwiecień 2013
Dżuma jest zoonozą wywoływaną przez Gram-ujemne pałeczki Yersinia pestis. Do zakażenia dochodzi przez ugryzienie zakażonej pchły, kontakt z chorującym zwierzęciem oraz przez inhalacje aerozoli lub konsumpcję pokarmów skażonych Y. pestsis. Transmisja choroby z człowieka na człowieka może odbywać się przez wszy.
 
Uczeni z Francji, Konga i Senegalu przeprowadzili w kwietniu 2010 badania, podczas których zbierali wszy głowowe i odzieżowe od osób mieszkających w dystrykcie Rethy Health, w prowincji Orientale, w Demokratycznej Republiki Konga. W tym rejonie mieszka 157.000 ludzi i w latach 2004-2009 podejrzewano 1.624 przypadki dżumy, w tym 39 zgonów. W kwietniu 2010 badawcze odwiedzili domy 10 pacjentów, w których  w okresie od stycznia do kwietnia 2010 obserwowano ognisko choroby. Wszyscy pacjenci mieli objawy typowe dla dżumy dymieniczej – ze względu na ograniczone możliwości diagnostyki laboratoryjnej nie udało się potwierdzić żadnego przypadku. Zebrano natomiast 154 wszy odzieżowe i 35 wszy głowowych – utrwalono je w etanolu oraz przesłano do badań na obecność materiału genetycznego bakterii (badano Rickettsia prowazekiiBorrelia recurrentisBartonella quintanaYersinia pestis). Nie stwierdzono obecności genów R. prowazekii i B. recurrentis. 50 wszy odzieżowych i 6 wszy głowowych było zakażonych B. quintana. U jednej wszy głowowej (nie stwierdzono obecności innych bakterii), i u 2 wszy odzieżowych stwierdzono zakażenie Y. pestis (te były zakażone również B. quintana!)
 
B. quintana wcześniej stwierdzana była u wszy głowowych w Etiopii i w Senegalu oraz u wszy odzieżowych w Burundi, Zimbabwe, Rwandzie i Etiopii. Wesz odzieżowa jest powszechnie uznawana za wektor zakażenia B. quintana, w transmisji z człowieka na człowieka.
 
Wcześniej stwierdzano już także wszy odzieżowe zarażone Y. pestis – Maroko, a badania doświadczalne na królikach potwierdziły możliwość zakażenia przez ugryzienie wszy.
 
Wykazanie współwystępowania Y. pestsis i B. quintana u wszy odzieżowych jest bardzo ciekawym spostrzeżeniem. Autorzy artykułu przywołują jednak wcześniej przeprowadzane badania na szkieletach znalezionych w okolicach Paryża – ofiarach średniowiecznej epidemii dżumy. Wyizolowana DNA z 14 zębów pochodzących z 5 szkieletów. Przy użyciu technik PCR potwierdzono obecność DNA B. quintanaw zębach z 3 szkieletów, oraz Y .pestis w zębach z 2 szkieletów – w tym współwystępowaniu obu w jednym przypadku. Te dane sugerują, że współistnienie B. quintana i Y.pestis prawdopodobnie ma miejsce od setek lat oraz, że wszy odzieżowe mogą odgrywać pewną rolę w transmisji dżumy.
 
źródło: Piarroux R. I wsp.;  „Plague Epidemics and Lice, Democratic Republic of Congo”, Emerging Infectious Diseases, Vol 19, No 3, marzec 2013
oprac. lek. Szymon Nowak